TIPOS DE DOR DE CABEÇA - Cefaléias secundárias

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

A dor de cabeça é um sintoma comum em adultos e crianças, sendo responsável por elevado número de consultas médicas, principalmente neurológicas. Os pacientes freqüentemente associam sua dor à possibilidade da existência de uma patologia potencialmente grave, como tumor ou aneurisma intracraniano. Lembrando que apenas o profissional de saúde especificamente treinado poderá oferecer tratamento adequado para sua dor de cabeça, algumas orientações podem ser úteis.

A Sociedade Internacional de Cefaleias divide as cefaleias em dois grandes grupos. O primeiro compreende as cefaleias primárias, aquelas que constituem em si mesmas a doença. O exemplo clássico é a migrânea sem aura, anteriormente denominada enxaqueca comum, e que atinge aproximadamente 16% das mulheres (para ver detalhes, clique em migrânea). O segundo grupo é formado pelas cefaleias secundárias, que fazem parte do cortejo sintomatológico de uma doença qualquer, seja esta primária do sistema nervoso central ou sistêmica.

Embora as dores de cabeça na sua grande maioria sejam primárias, o risco representado por algumas cefaleias secundárias justifica a preocupação de pacientes e médicos. Há médicos que se interessam de forma especial pelo estudo das cefaleias e sendo chamados de cefaliatras. Na grande maioria dos casos, trata-se de neurologistas. Você deveria consultar um desses profissionais, quando:

1. a dor for de instalação súbita, principalmente se acompanhada a vômitos, tonturas, alterações da consciência, convulsão;
2. a dor se associa a transtornos neurológicos, como rigidez de nuca, dificuldades para falar, fraqueza ou alterações de sensibilidade em braço, perna ou face;
3. a dor se associa à febre;
4. trata-se da “pior dor já experimentada pelo paciente”;
5. a dor se iniciou após os 50 anos;
6. a dor tem caráter progressivo, não respondendo mais a analgésicos;
7. houver aparecimento de uma dor de cabeça nova e diferente daquela já experimentada pelo paciente;
8. o paciente encontra-se em tratamento de algum tipo câncer ou de síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA);
9. há história de queda ou trauma de crânio recente;
10. quando houver abuso de analgésicos, mesmo naqueles pacientes sabidamente portadores de cefaleia primária (uso de mais de 15 comprimidos de analgésicos por mês, nos últimos seis meses). O uso abusivo de analgésicos é a causa mais comum da transformação de dores esporádicas (tipo migrânea) em cefaleia crônica diária. Esta é uma cefaleia secundária de tratamento extremamente difícil, que requer a suspensão de todo e qualquer medicamento sintomático (analgésico, anti-inflamatório) além de orientação por profissional com experiência em cefaliatria.

Um dos mais importantes estudos populacionais sobre dor de cabeça revelou que as cefaleias secundárias mais freqüentes foram as associadas à ressaca alcoólica e a processos febris comuns como as infecções das vias aéreas superiores (rino-sinusites, faringites, amigdalites, etc). Entre as patologias graves que determinam cefaleia secundária, incluem-se as hemorragias cérebro-meníngeas, as meningites, os tumores cerebrais e os hematomas intracranianos.

TIPOS DE DOR DE CABEÇA - Tipo Tensional

Conceito

Dentre as cefaleias primárias, a cefaleia do tipo tensional, em sua forma episódica, é a mais freqüente.

No passado, várias denominações se referiam a esse tipo de cefaleia: cefaleia de contração muscular, cefaleia de estresse, cefaleia psicogênica. Atualmente, a cefaleia do tipo tensional está bem definida na classificação da Sociedade Internacional de Cefaleia (SIC), com critérios claros de diagnóstico.

Epidemiologia

Possui elevada prevalência, mas por não ser tão intensa faz com que seus sofredores, mesmo na forma crônica, não procurem assistência médica. Há estudos epidemiológicos que evidenciam porcentagens de 38% a 74%.Considerando a prevalência na vida toda as porcentagens são de cerca de 69% em homens e 88% em mulheres. Considerando a prevalência em um ano, os dados são similares, 63% nos homens e 86% nas mulheres.

Formas clínicas

Considera-se atualmente cefaleia do tipo tensional episódica (CTTE) e cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC). Algumas vezes, a CTTE evolui para a forma crônica, mas, outras vezes, o quadro é contínuo desde o seu início.

Diagnóstico e Quadro Clínico

O diagnóstico é clínico e geralmente não requer exames complementares. O exame neurológico é normal. A palpação dos músculos pericranianos deve ser feita rotineiramente.É fundamental obter história clínica detalhada das características da cefaleia, seu tipo, intensidade, localização, duração, periodicidade e etc.

Em geral, os pacientes descrevem a dor como uma sensação de aperto, pressão ou peso envolvendo a cabeça como uma faixa ou capacete. A localização é bilateral, sendo a região occipital predominante, mas também as regiões frontal e apical. De intensidade leve ou moderada não impedindo as atividades rotineiras diárias. Não raro essa dor melhora com atividade física ou relaxamento. Normalmente não há sintomas associados como náusea e osmofobia e vômito não acompanha essa dor.

Critérios Diagnósticos

Critérios diagnósticos de cefaléia do tipo tensional episódica: (cód: 2.2 da SIC)

A) Pelo menos dez episódios prévios preenchendo os critérios B. Número de dias com cefaleia

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<180 ano="">B) Cefaleia durando de 30 minutos a sete dias.

C) Pelo menos duas das seguintes características da dor:

1. Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil);
2. Intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as atividades);
3. Localização bilateral;
4. Não é agravada pelos esforços físicos de rotina como caminhar ou subir escadas

D) Ambos os itens seguintes:

1. Ausência de náuseas e vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes ou apenas um deles pode estar presente.

E) Ao menos um dos seguintes itens:

1. História, exame físico e neurológico não sugere lesão orgânica (grupos 5-11).
2. História, exame físico ou neurológico sugere lesão orgânica que é descartada por investigação apropriada.
3. Lesão orgânica está presente, mas a cefaléia do tipo tensional não ocorre pela primeira vez em estreita relação temporal com ela.

Obs: A CTTE pode ou não estar associada com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico.

Critérios diagnósticos de cefaleia do tipo tensional crônica: (cód: 2.3 da SIC)

A) Freqüência da cefaleia 180dias/ano por 6 meses ou mais, preenchendo os critérios B-D.

B) Pelo menos duas das seguintes características da dor:

1. Caráter de pressão/ aperto (não pulsátil);
2. Intensidade de fraca a moderada (pode inibir, mas não impedir as atividades);
3. Localização bilateral;
4. Não é agravada pelos esforços físicos de rotina

C) Ambos os itens seguintes:

1. Ausência de vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. Não mais que um dos seguintes: náuseas, fotofobia e fonofobia.

D) Ao menos um dos seguintes itens:

1. História, exame físico e neurológico não sugere lesão orgânica (grupos 5-11).
2. História, exame físico ou neurológico sugere lesão orgânica que é descartada por investigação apropriada.
3. Lesão orgânica está presente, mas a cefaléia do tipo tensional não ocorre pela primeira vez em estreita relação temporal com ela.

Obs: A CTTC pode ou não estar associada ao uso excessivo de medicações analgésicas. Além disso, pode ou não estar associada com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico.

Diagnóstico Diferencial

No que diz respeito ao diagnóstico diferencial o mais difícil é entre a migrânea sem aura e a cefaleia do tipo tensional episódica. Com relação à localização, na migrânea predominam as dores unilaterais, porém localizadas, mais freqüentemente nas regiões frontal ou frontotemporal ou apresentando distribuição hemicraniana. Num número substancial de pacientes a dor é localizada bilateral predominando, também, a topografia frontal ou frontotemporal bilateral. Pode ser ainda holocraniana. Na cefaleia do tipo tensional há uma predominância absoluta de dores bilaterais localizadas ou difusas, mas em pequeno número de pacientes podemos evidenciar dores unilaterais.

As diferenças essenciais entre a cefaléia do tipo tensional crônica e a migrânea são a ausência de uma história prévia de migrânea episódica e a ausência de exacerbações bem definidas com características migranosas como unilateralidade predominante, qualidade pulsátil da dor, náusea intensa e vômitos.

Fisiopatologia

Uma única etiologia e uma única fisiopatogenia não podem explicar a cefaléia do tipo tensional, que é complexa, envolvendo diversos fatores e vários aspectos dos mecanismos geradores da dor.

Predisposição genética

Devido a enorme prevalência e variabilidade na freqüência e intensidade da cefaleia do tipo tensional nenhuma predisposição genética pode ser referida. Recentemente foi sugerido existir predisposição para o aparecimento da forma crônica. Até o presente, a grande maioria da população, talvez todos, tem potencial para desenvolver a cefaleia do tipo tensional se expostos a fatores desencadeantes.

Fatores desencadeantes

A associação entre cefaleia do tipo tensional e ansiedade e/ou depressão é sugerida por diversos trabalhos. Alterações emocionais, estresse psicossocial, tensão, ansiedade e depressão, são encontrados com freqüência nos pacientes que procuram o médico devido ao agravamento da cefaléia.

Mecanismos periféricos e centrais

Um episódio de cefaleia do tipo tensional episódica pode acontecer em qualquer indivíduo normal. Então, o episódio doloroso pode ser deflagrado por mecanismos normais de nocicepção. Existe a possibilidade de ocorrer por sensibilização dos nociceptores periféricos situados nos músculos pericranianos ou de neurônios de segunda ordem na medula ou supra-espinhais. Ou ainda, ocorrer por diminuição dos mecanismos antinociceptivos centrais, com diminuição do limiar da dor. Em circunstâncias normais, a cefaleia do tipo tensional seria favorecida por ativação inadequada das vias controladoras da dor, possivelmente devido à ansiedade, estresse e distúrbios emocionais. Além disso, existe um complexo mecanismo de sensibilização de neurônios centrais envolvendo interneurônios do tronco cerebral, sistema límbico e sistema trigeminal.

Wolff, foi o primeiro a levantar a hipótese de que uma contratura muscular regional reacional a um estímulo nocivo poderia ser fator gerador de dor. Discute-se hoje este possível mecanismo por ser pouco provável que a contração contínua ou intermitente dos músculos da nuca e do escalpo, seja por si só fator causal de dor. Posteriormente estudos eletromiográficos apresentaram argumentos que se opõem a este mecanismo fisiopatogênico. Alguns trabalhos evidenciaram maior tensão muscular em casos de migrânea do que em pacientes com cefaleia do tipo tensional, outros não evidenciaram diferenças significativas na amplitude dos eletromiogramas de músculos do escalpe e do pescoço entre pacientes com cefaleia do tipo tensional e pacientes sem cefaleia. Apoiados nesses resultados sugeriam que a contração muscular seria conseqüência e não a causa de cefaleia.

Atualmente acredita-se que cefaleia seja causada por alterações da bioquímica cerebral e não como se pensava anteriormente enfatizando a presença de contração de músculos pericranianos,ou mesmo pela coexistência de ambos. No entanto as dúvidas persistem e na atual classificação das cefaleias da SIC (1998) existem subgrupos com e sem associação com contração dos músculos pericranianos ao exame físico ou eletromiográfico.

Alterações Bioquímicas

A serotonina que tem papel importante na migrânea, foi demonstrada diminuída nas plaquetas de pacientes com cefaleia do tipo tensional. Outro parâmetro que também parece alterado é velocidade de captação da serotonina pelas plaquetas. A concentração plasmática de serotonina pode estar aumentada ou normal nos períodos de dor ou nos períodos intercríticos. Não há definição do papel da serotonina nos mecanismos geradores da cefaleia do tipo tensional.

Endorfinas, catecolaminas e aminoácidos neurotransmissores (como o glutamato, aspartato e glicina) assim como os peptídeos (substância P, peptídeo vasointestinal e o neuropeptídeo Y) também estão sendo estudados nesta cefaléia, porém parecem não alterados.

O GABA (ácido gama aminobutírico), um neurotransmissor inibitório, está elevado nos pacientes com cefaleia do tipo tensional. Esse aumento é maior do que a encontrado nos pacientes com migrânea. Isso sugere uma hiperexcitabilidade neuronal sendo controlada por esse neurotransmissor.

Alguns trabalhos sugerem o envolvimento do óxido nítrico (NO) na cefaléia do tipo tensional crônica.

Tratamento

O tratamento para a forma episódica são os analgésicos comuns ou os anti-inflamatórios não hormonais. Para a forma crônica é utilizado habitualmente a amytriptilina na dosagem de 25mg a 75mg/dia em uma única tomada preferencialmente à noite. Neste último caso se o paciente estiver fazendo uso excessivo de medicamentos sintomáticos, é de fundamental importância orientar o enfermo suprimi-los para que o tratamento profilático seja efetivo.

FONTE: Sociedade Brasileira de Cefaleia

PREVENÇÃO DAS CEFALEIAS

TALVEZ VOCÊ NÃO ESTEJA FAZENDO TUDO POR SUA CEFALEIA

Se você tem dores de cabeça freqüentes, saiba que há mais para ser feito do que somente controlar as crises quando elas ocorrem. É possível reduzir a freqüência e a intensidade das crises e torná-las mais responsivas aos medicamentos, através de um tratamento preventivo. A maioria dos pacientes obtém melhora significativa dentro de poucos meses.
Nos últimos anos, foram lançados novos medicamentos eficazes para o tratamento das crises e com mínimos efeitos colaterais, o que constituiu um enorme benefício para os sofredores de cefaleias. Ainda assim, algumas pessoas não respondem satisfatoriamente aos medicamentos para as crises, persistindo com cefaleias intensas e prolongadas; outras apresentam crises muito freqüentes, sendo necessário o uso dessas medicações várias vezes na semana.
Se você perde muito da sua vida com crises de cefaleia freqüentes ou fortes, existem outras opções para você manejar a sua dor. Ao invés de tomar medicações somente “quando necessário”, ou seja, para controlar a dor e outros sintomas de uma crise, você pode tentar um tratamento preventivo. Existem, hoje, medicações surpreendentemente eficazes na prevenção das crises.

INTERROMPER OU PREVENIR A DOR

Vários medicamentos podem ser úteis para interromper uma crise de cefaleia que já começou e/ou está progredindo — analgésicos comuns, anti-inflamatórios, ergotamina, dipirona, combinações analgésicas e triptanos. Esses medicamentos, conhecidos como abortivos ou sintomáticos, quando consumidos indiscriminadamente por períodos de tempo longos podem levar a complicações, entre as quais o agravamento da própria cefaleia que se deseja tratar. Em busca do alívio imediato da dor, os pacientes ingerem quantidades progressivamente maiores de medicações abortivas sem prescrição ou acompanhamento médico. Se utilizadas freqüentemente em quantidades excessivas, separadamente ou em combinação, esses medicamentos podem perpetuar a cefaleia, tornando-se um problema crônico diário, como tem sido constatado por diversos estudos.
As medicações preventivas devem ser utilizadas diariamente, de forma regular e por períodos prolongados, não tendo efeito nas crises. O tratamento preventivo pode não eliminar completamente a cefaleia, mas reduz a freqüência e a intensidade das crises, tornando-as mais facilmente controláveis pelos medicamentos sintomáticos. Com o tratamento preventivo, é possível reduzir a freqüência do uso de medicações sintomáticas, tornando menos provável a cronificação da dor pelo abuso de medicamentos. 

QUANDO UTILIZAR MEDICAMENTOS PREVENTIVOS?

Os medicamentos preventivos são geralmente reservados para pessoas que apresentam cefaléia com freqüência alta ou com crises de forte intensidade e que não respondem satisfatoriamente à medicação sintomática, ou ambos.
Os profiláticos também são importantes para pessoas que têm cefaleia em períodos previsíveis. Por exemplo, mulheres com enxaqueca menstrual ou indivíduos com cefaleia em salvas que apresentam dor em determinado período do ano podem começar a tomar a medicação preventiva antes desse período para reduzir o risco de cefaleias fortes.
Somente o médico está habilitado a lhe prescrever uma medicação preventiva adequada ao seu caso.

TIPOS DE DOR DE CABEÇA - MIGRÂNEA ou ENXAQUECA

MIGRÂNEA ou ENXAQUECA

A enxaqueca é uma doença muito mais comum do que se imagina. Estudos mostram que chega a afetar cerca de 20% das mulheres e 5 a 10% da população masculina. Trata-se de uma doença crônica de alto custo pessoal, social e econômico. Entretanto, é freqüentemente tratada como uma simples dor de cabeça, não chegando a receber os medicamentos específicos, mais eficazes, já disponíveis no país.

A Sociedade Brasileira de Cefaléia preparou este material com o objetivo de facilitar o reconhecimento da doença, levando eventuais pacientes a procurar assistência médica para confirmação do diagnóstico. Além disso, para indivíduos sabidamente enxaquecosos, são apresentadas informações que podem ajudar a diminuir a freqüência das crises e o convívio com a doença.

O que é enxaqueca?

Enxaqueca é uma doença neurovascular que se caracteriza por crises repetidas de dor de cabeça que podem ocorrer com uma freqüência bastante variável: enquanto alguns pacientes apresentam poucas crises durante toda a vida, outros relatam diversos episódios a cada mês.

Uma crise típica de enxaqueca é reconhecida pela dor que envolve metade da cabeça, piora com qualquer atividade física e está freqüentemente associada à náusea, vômitos e desconforto com a exposição à luz e sons altos, podendo durar até 72 h. Um conjunto de sintomas neurológicos, conhecido pelo nome de aura, costuma acompanhar o quadro de dor. Portanto, não se trata de uma simples dor de cabeça.

Como reconhecer a enxaqueca?

Nem sempre o paciente apresenta todos os sintomas típicos de enxaqueca. Entretanto, o médico é capaz de reconhecer a enxaqueca pelo quadro clínico. De qualquer forma, a avaliação médica é fundamental para excluir outras causas de dor de cabeça antes de dar início ao tratamento.

O que é aura?

Aura é o nome que se dá ao conjunto de sintomas neurológicos que, nas crises de enxaqueca, se apresentam geralmente um pouco antes da dor de cabeça. A aura visual é a mais comum. Pode se apresentar como flashes de luz, como falhas no campo visual ou imagens brilhantes em ziguezague. Outros sintomas neurológicos são mais raros.

O que são fatores desencadeantes?

São estímulos capazes de determinar o surgimento de uma crise de enxaqueca nos indivíduos predispostos. Para cada paciente os fatores desencadeantes variam, mas entre eles podemos destacar:

* estresse;
* sono prolongado;
* jejum;
* traumas cranianos;
* ingestão de certos alimentos como chocolate, laranja, comidas gordurosas e lácteas;
* privação da cafeína, nos indivíduos que consomem grandes quantidades de café durante a semana e não repetem a ingestão durante o fim de semana;
* uso de medicamentos vasodilatadores;
* exposição a ruídos altos, odores fortes ou temperaturas elevadas;
* mudanças súbitas da pressão atmosférica, como as experimentadas nos vôos em grandes altitudes;
* alterações climáticas;
* exercícios intensos;
* queda dos níveis hormonais que ocorre antes da menstruação.


É possível evitar as crises?

Sim. A identificação de possíveis fatores desencadeantes das crises é fundamental para obter um melhor controle da doença. Além disso, os pacientes podem tomar alguns cuidados:

* distribuir adequadamente a carga de trabalho, evitando acúmulo no escritório e o estresse de levar trabalho para casa;
* evitar estender o sono além do horário usual de acordar;
* evitar fadiga excessiva;
* fazer as refeições em horários regulares e não “pular” refeições;
* eliminar os alimentos identificados como desencadeantes das crises;
* reduzir a ingestão de café e chá;
* evitar o uso de analgésicos sem supervisão médica;
* evitar exposição a luzes, ruídos e cheiros fortes;
* não se exercitar em dias muito quentes.


Como são tratadas as crises?

As crises podem ser classificadas conforme o grau de comprometimento das atividades cotidianas experimentado pelo paciente.

* Leves: não interferem com as atividades.
* Moderadas: interferem com as atividades.
* Graves: incapacitam o paciente para suas atividades.

As crises leves muitas vezes se resolvem com medidas simples como sono ou repouso. Já as crises moderadas e graves devem receber tratamento medicamentoso, orientado por um médico.

FONTE: Sociedade Brasileira de Cefaléia