A PSICOLOGIA DO MEDO E DA DOR
J. Landeira-Fernandez e Antônio Pedro de Mello Cruz
Mãos frias e suadas, olhos arregalados, sobrancelhas contraídas, respiração ofegante e coração saltando pela boca. Certamente você já identificou como medo a sensação subjetiva relacionada com tais reações. O fluxo sanguíneo também é alterado em seu curso, sendo redistribuído da pele e das vísceras para os músculos e cérebro. A palidez da face em situações de perigo é um reflexo claro deste fenômeno. A expressão “amarelou de medo” – o melhor talvez fosse empalideceu de medo – muito provavelmente adveio da analogia com esta reação fisiológica. Outro efeito menos aparente é a capacidade do medo suprimir momentaneamente a reação a estímulos nociceptivos (estímulos que deflagram dor). A finalidade deste conjunto de reações, que expressamos desde os primeiros anos de nossas vidas, é mobilizar padrões comportamentais de fuga ou de luta diante de estímulos ambientais sinalizadores de perigo. Outras espécies animais também compartilham dessa habilidade, embora não possamos assegurar que tenham a consciência subjetiva da experiência emocional de medo. Na verdade, estudos contemporâneos sugerem que o cérebro dispara tais reações antes mesmo que possa processar conscientemente os detalhes do estímulo sinalizador de perigo.
O medo origina-se do contato do organismo com dois tipos de sinais de perigo: inatos e aprendidos. Os inatos dizem respeito àquelas situações que ao longo da evolução filogenética foram selecionadas como fontes de ameaça à sobrevivência de uma espécie. Um gato, ou simplesmente o odor deste animal, sinaliza perigo em ratos que jamais tiveram contato prévio com felinos. O mesmo ocorre em macacos diante de cobras e em bebês humanos expostos a altura ou ruídos intensos. Outros estímulos podem passar a sinalizar perigo através de um processo de aprendizagem chamado condicionamento clássico de medo. Isto ocorre quando estímulos aparentemente inofensivos são associados a estímulos aversivos, especialmente aqueles que deflagram dor. Por exemplo, um animal passará a expressar medo diante de um som que tenha sido previamente associado com a apresentação de choques elétricos. Similarmente, crianças podem tornar-se amedrontadas na presença de uma pessoa ou algo que anteriormente lhe infligiu dor ou extremo desconforto. Finalmente, podemos adquirir novos medos, ao longo da nossa história particular, através de determinadas relações sociais também envolvendo aprendizagem do tipo associativa.
Tem sido justamente através da manipulação experimental de medos inatos e condicionados em animais de laboratório e em seres humanos que os neurocientistas do comportamento, uma espécie de grupo de pesquisadores que inclui psicólogos, biólogos, médicos, entre outros profissionais afins, vêm promovendo avanços jamais imaginados no entendimento da participação do cérebro no sistema motivacional de medo. Sabe-se hoje que as relações entre o cérebro e o comportamento seguem um caminho de duas vias. Não apenas o cérebro altera o comportamento, mas também o comportamento altera o cérebro. E isto somente é possível graças à enorme plasticidade das células nervosas ou neurônios que compõem este órgão. O cérebro humano contém cerca de 50 a 100 bilhões destas células, as quais se comunicam entre si através de um processo extremamente dinâmico denominado sinápse. Cada uma dessas células forma entre 1.000 a 10.000 sinápses. Em apenas 1 mm3 de tecido nervoso do córtex cerebral humano existem aproximadamente 100.000 neurônios, formando algo em torno de 1 bilhão de sinápses (existem mais sinápses no seu cérebro do que a quantidade de estrelas na nossa galáxia). Trata-se de uma verdadeira “orquestra sináptica” que dá origem a todos os processos comportamentais ou psicológicos, desde os mais simples, como perceber uma luz ou um som, até os mais complexos como reagir a um estímulo e expressar uma emoção. Sentimos medo de sinais de perigo porque as sinápses envolvendo determinados neurônios respondem de maneira específica na presença destes estímulos. Desta forma, desvendar as principais estruturas cerebrais que são ativadas na presença de sinais de perigo, ou seja, enteder o funcionamento dos principais instrumentos dessa enorme orquestra sináptica que tocam a sinfonia do medo, vem sendo apontado como um grande passo para sabermos como o cérebro sente e reage ao medo. Um desses passos já foi dado nestas últimas décadas com a identificação de estruturas neurais envolvidas especificamente no processamento e transmissão das informações dos sinais de perigo, na organização e expressão das reações fisiológicas e comportamentais a estes estímulos, bem como na consciência da experiência emocional de medo. Este conjunto de estruturas atua de maneira altamente integrada através bilhões de sinápses entre os neurônios que as compõem.
OS CIRCUITOS NEURAIS DO MEDO
Embora os estímulos ambientais que desencadeiam medo em humanos, macacos, ratos ou cães possam ser fisicamente diferentes, eles não apenas são funcionalmente equivalentes, representando fontes de perigo ou ameaça à integridade do organismo, como também ativam um circuito altamente integrado de estruturas cerebrais comuns ao cérebro de mamíferos. Anatomicamente, este circuito cerebral é composto principalmente pela amígdala, hipotálamo e matéria cinzenta periaquedutal mesencefálica. Estimulações elétricas e químicas dessas regiões induzem padrões de comportamento defensivo espécie-específicos, em modelos animais, bem como causam manifestações comportamentais e subjetivas de medo e ansiedade em humanos.
O caminho neural do medo segue os seguintes passos. Os estímulos ambientais que sinalizam perigo chegam ao tálamo através de impulsos nervosos. O tálamo é uma estrutura cerebral que funciona como uma agência de correio. Sem saber o conteúdo, ele posta a mensagem e a envia para dois endereços: amígdala e áreas sensoriais do córtex cerebral. A amígdala é uma estrutura em forma de amêndoa, situada no seio dos lobos temporais. É ela quem processa e comanda as reações fisiológicas e comportamentais de medo. Se as sinápses entre os neurônios formam uma orquestra, a amígdala é a maestrina que rege a forma com que reagimos aos estímulos que sinalizam perigo em nosso ambiente. A mensagem proveniente do tálamo atinge os núcleos laterais da amígdala, a porta de entrada desta estrutura. Após detectar a mensagem, a amígdala faz uma leitura tosca, porém fundamental para sobrevivência: você está em perigo! Organiza então uma série de respostas fisiológicas e comportamentais visando a defesa do organismo. Através de seu núcleo central, a porta de saída desta estrutura, dispara uma ordem de comando para duas outras estruturas cerebrais, a matéria cinzenta periaquedutal e o hipotálamo. A matéria cinzenta periaquedutal, situada nas margens do aqueduto que liga o terceiro ao quarto ventrículo cerebral, dispara as reações comportamentais imediatas e típicas de defesa, que se estendem desde uma inibição comportamental até padrões de fuga ou luta. Esta estrutura parece também estar envolvida no controle do conjunto das respostas coordenadas dos músculos da face que caracterizam a expressão facial de medo. O hipotálamo situa-se logo abaixo ao tálamo e corresponde a somente 1% do volume total do cérebro. Mas a despeito de seu tamanho é uma estrutura extremamente importante nas reações de medo. Em particular, o núcleo lateral do hipotálamo envia impulsos nervosos, através da medula espinhal, em direção à porção medular da glândula supra-renal, situada acima dos rins. A medula da supra-renal libera então adrenalina, fazendo todo o corpo trabalhar em ritmo mais acelerado.
E tudo isso ocorre em milionésimos de segundo. Alguns pesquisadores acreditam que o cérebro detecta determinados sinais de perigo e organiza os padrões de fuga/luta antes mesmo que tenhamos a consciência plena do estímulo que nos causou medo. Joseph LeDoux, neurocientista da Universidade de Nova Iorque, ilustra essas interações através de um célebre exemplo: uma pessoa que caminha em uma mata onde pode haver cobras, depara-se inesperadamente com um objeto fino e recurvo, como uma serpente. Imediatamente, todo o conjunto de reações fisiológicas e comportamentais (corporais e faciais) diante daquele sinal potencialmente perigoso é disparado. Tais respostas são coordenadas pela amígdala através de informações provenientes diretamente do tálamo. Porém, alguns milésimos de segundo depois, o excursionista pode se dar conta de que não se tratava de uma serpente, mas sim de um tronco seco retorcido. Este tipo de análise mais refinada é feita pelas áreas sensoriais do córtex cerebral através do seguinte trajeto: os impulsos nervosos que carregam as informações do sinal de perigo chegam ao tálamo, passam pelo córtex cerebral e, de lá, são repassados novamente para a amígdala. Por se tratar de um trajeto um pouco mais longo, essas informações mais refinadas das áreas sensoriais do córtex cerebral, informando não se tratar de uma serpente, levam mais tempo para atingir a amígdala do que aquelas provenientes diretamente do tálamo. De acordo com LeDoux, o balanço entre essas duas informações, uma tosca e extremamente rápida, e a outra um pouco mais refinada, porém mais lenta, apresenta claras vantagens adaptativas para os animais diante de estímulos ambientais que representam fontes de perigo para sua integridade física. É muito mais vantajoso reagirmos pronta e defensivamente a um galho de árvore que nos parece uma cobra do que tomarmos a decisão de fuga ou luta alguns milésimos de segundo mais tarde enquanto a amígdala aguarda informações mais refinadas de áreas corticais. Parece, portanto, que a função do córtex nesse processo é impedir a reação inadequada e não produzir a resposta adequada. Desta forma, as reações emocionais relacionadas ao medo parecem ocorrer de maneira independente dos processos cognitivos ligados ao pensamento e à atividade consciente. Em outras palavras, o reconhecimento e a reação imdiata frente aos sinais de perigo parecem ocorrer na ausência do pensamento consciente, ao passo que a inibição dessas respostas parece envolver processos cognitivos.
A participação da amígdala na organização das reações fisiológicas e comportamentais ao perigo é confirmada por inúmeros estudos. Por exemplo, utilizando-se de técnicas altamente sofisticadas de neuroimagem, como a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons, neurocientistas vêm demonstrando que a amígdala é a principal estrutura cerebral ativada na presença de estímulos inatos e aprendidos de medo. Animais e humanos que sofreram lesões na amígdala não mais expressam as reações emocionais de medo. Mais ainda, estudos recentes indicam que enquanto lesões dos núcleos lateral ou central da amígdala abolem o conjunto das reações endócrinas, autonômicas e comportamentais de medo, lesões seletivas daquelas estruturas cerebrais que recebem conexões do núcleo central da amígdala, como a matéria cinzenta periaquedutal e os núcleos lateral e paraventricular do hipotálamo, afetam somente aquele tipo de resposta ao perigo para o qual a estrutura é especializada. Assim, lesões no núcleo lateral do hipotálamo impedem a ativação das respostas neurais mediadas pelo sistema nervoso autônomo, como o aumento da pressão arterial, lesões na matéria cinzenta periaquedutal abolem seletivamente a expressão dos padrões comportamentais aos estímulos de perigo. Parece, portanto, que a função da amígdala é a de sintetizar os vários inputs de estímulos provenientes do meio ambiente, sinalizando para a matéria cinzenta periaquedutal e hipotálamo o grau de perigo ou ameaça que eles representam para o organismo. Na ausência da amígdala, a emoção de medo está comprometida. Estudando pacientes que sofreram lesões cirúrgicas em determinadas porções da amígdala, Antonio Damasio, eminente neurocientista da Universidade de Iowa, vem demonstrando que estes pacientes perdem até mesmo a capacidade de reconhecer faces humanas que expressam medo ou apreensão. Finalmente, estudos farmacológicos também demonstram que as principais drogas que diminuem estados de medo e ansiedade em humanos atuam justamente na amígdala. Cabe lembrar que a amígdala a que estamos nos referindo é uma estrutura cerebral, não devendo portanto ser confundida com a amígdala rinofaríngea ou tonsila.
A RESPOSTA HORMONAL DE ESTRESSE
Diante do perigo e alguns segundos depois das reações fisiológicas e comportamentais imediatas, outro processo fisiológico entra em cena. Trata-se de uma resposta hormonal regulada pelo hipotálamo paraventricular e córtex da glândula supra-renal. Esta resposta tem sido considerada um capítulo à parte no estudo do medo, sendo usualmente atribuída ao conceito de estresse. Após receber a informação do núcleo central da amígdala sobre um perigo real ou potencial, os neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo dão início a uma série de reações hormonais em cascata. Primeiramente, ativam um mensageiro químico, o chamado fator de liberação de corticotropina, o qual migra em direção à hipófise. Esta glândula libera então na corrente sanguínea o hormônio adrenocorticotrófico ou ACTH, o qual ruma em direção à porção cortical da glândula supra-renal. A chegada do ACTH ao córtex da supra-renal faz com que glicocorticóides e outros hormônios esteróides sejam liberados na corrente sangüínea. Essas substâncias químicas mobilizam várias reações fisiológicas que incluem desde o aumento dos níveis de glicose no sangue, fornecendo fontes adicionais de energia para uma eventual resposta de luta ou fuga, até efeitos sobre os sistemas imunológico e cicatricial a fim de restaurar eventuais danos físicos do organismo. Na verdade, essas respostas de defesa parecem preparar o orgasnismo sempre para o pior: ser atingido por estímulos nocivos e sofrer algum dano físico.
Não estando mais na presença de sinais de perigo ou situações de estresse, os níveis sistêmicos dos hormônios esteróides no organismo tendem a diminir e voltar ao nível basal. Esta regulação é feita por intermédio de um sistema de retroalimentação negativa. Sabe-se hoje que o hipocampo, uma estrutura cerebral em forma de cavalo-marinho e intimamente relacionada à memória, está envolvido nesta regulação. A ligação desses hormônios em receptores esteróides do hipocampo faz com que esta estrutura dispare uma ordem de comando para que o hipotálamo paraventricular não mais libere o fator de liberação de corticotropina. Consequentemente, a glândula pituitária deixa de liberar mais ACTH na corrente sanguínea. Os níveis de ACTH são, assim, regulados pelo balanço de duas forças. Enquanto a amígdala reage aos estímulos de perigo e, através do comando do hipotálamo paraventricular, desencadeia o processo de liberação de ACTH pela pituitária, o hipocampo atua no sentido oposto inibindo a liberação deste hormônio.
O contato contínuo e incontrolável do organismo com sinais de perigo ou fontes de estresse interfere dramaticamente nesse sistema homeostático. Evidências clínicas e experimentais demonstram que o mecanismo de retroamentação negativa, mediado pelo hipocampo, começa a falhar nestas situações. Como a amígdala ainda está detectando perigo, as respostas hormonais em cascata não sessam. É como se o organismo estivesse constantemente preparado para o perigo. Estudos neuroanatômicos demonstram que muitos neurônios do hipocampo degeneram-se em situações de estresse crônico. Isto parece explicar a falha no meacanismo de retroalimentação negativa dos níveis de hormônios esteróides. Como o hipocampo também é uma das estruturas cerebrais mais importantes para o processamento de memórias, a degeneração de parte desses neurônios talvez esteja também envolvida na falha de memória frequentemente observada em sujeitos submetidos a estresse crônico.
A relação da amigdala com o hipotálamo também é muito importante na regulação do funcionamento adequado dos orgãos do nosso corpo. Um mal funcionamento desse sistema pode induzir ou agravar doenças gastro-intestinais. Estudos realizados em nosso laboratório revelam que o hipotálamo lateral participa de forma ativa na formação de úlceras estomacais produzidas por estresse. A estimulação elétrica dessa área é capaz de produzir úlceras estomacais em animais que não foram expostos a qualquer sinal de perigo. Já a inibição dessa mesma região cerebral bloqueia a ocorrência das úlceras produzidas em animais expostos ao estresse. Além disso, a desconexão da comunicação neural entre o hipotálamo e a amigdala, através da transecção cirúrgica dessas conexões, aumentam a formação de úlceras estomacais induzidas pela estimulação do hipotálamo lateral. Dessa forma, o eixo entre a amigdala e o hipotálamo participa de forma ativa doenças de cunho psicossomático como úlceras gástricas, psoríases, hipertensão arterial e distúrbios cardíacos. Finalmente, a regulação do hipotálamo sobre a liberação de hormônios pela hipófise parece também controlar o funcionamento do nosso sistema imunológico. Embora os mecanismos ainda não tenham sido suficientemente esclarecidos, parece existir uma relação entre o sistema neural, responsável pela percepção, reação e consciência do medo, com o funcionamento do sistema imunológico, responsável por nos defender de uma série de doenças oportunistas.
O MEDO INIBE A DOR
As razões pelas quais sentimos dor assemelham-se muito as razões porque sentimos medo. Do ponto de vista filogenético as reações de medo talvez evoluíram como um refinamento de reações mais primitivas de dor. Neste aspecto, a capacidade de sentir dor é tão importante quanto a capacidade de sentir medo: motivar respostas de defesa diante de estímulos que ameçam nossa integridade física. Pessoas que de alguma maneira tornaram-se insensíveis à dor acidentam-se facilmente com cortes ou queimaduras de tecido, ou até mesmo lesões ósseas, simplesmente porque não reagem prontamente aos estímulos nociceptivos.
As informações neurais de dor originam-se em receptores ou terminações nervosas espalhadas na pele, músculos e órgãos internos do corpo. Esses receptores transformam os estímulos nociceptivos (táteis, mecânicos ou térmicos) em impulsos nervosos que são transmitidos ao cérebro (para maiores detalhes, ver Ciência Hoje, novembro-dezembro, 1985). Conforme já mencionado, sinais associados a estímulos nociceptivos são especialmente eficazes em sua capacidade de evocar medo. Importante notar, contudo, que o estímulo doloroso, por si só, não causa qualquer reação de medo. O medo tem origem graças a rápida associação do estímulo doloroso com estímulos ambientais que estavam presentes durante a apresentação do estímulo doloroso. Essa idéia tem sido testada em nosso laboratório através do procedimento de choque imediato. Neste procedimento, um animal recebe um pequeno choque elétrico imediatamente após ter sido colocado em uma caixa experimental. O animal reage prontamente a este estímulo nociceptivo, correndo, pulando e vocalizando. No entanto, após o choque, o animal não apresenta qualquer reação de medo ao contexto ambiental. Por outro lado, se o choque elétrico for apresentado algum tempo depois do animal ter explorado a caixa experimental, não apenas as reações de dor ao choque estão presentes, como também o animal apresenta reações de medo ao contexto ambiental tão logo o choque desapararece. Esses resultados indicam que a reação de medo que se segue a apresentação de um estímulo nociceptivo é produzida pelos estímulos ambientais que estavam presentes antes da apresentação do choque.
Mas as interações entre o medo e a dor não param por aí. Diversas evidências demonstram que o medo suprime momentaneamente a dor. Essa forma de analgesia temporária vem sendo amplamente investigada pelos neurocientistas do comportamento. Em um experimento laboratorial típico para essa demonstração, grupos de ratos são submetidos a algum estímulo nociceptivo moderado, por exemplo o contato de um pequeno faixo de luz concentrada que aquece gradativamente a cauda do animais. Quando esta estimulação atinge o limiar individual de cada rato para a dor, o animal apresenta prontamente um reflexo de retirada da cauda. Registra-se então o tempo que o animal levou para apresentar tal reflexo. Ratos submetidos a esta situação experimental na presença de sinais de perigo inatos ou aprendidos levam um tempo consideravelmente maior para apresentar o reflexo de retirada da cauda. Na verdade, muitos de nós já experimentamos pessoalmente situações semelhantes. Por exemplo, quem nunca se deparou com uma situação de perigo, onde a fuga causou um ferimento que somente foi notado alguns minutos depois? Soldados feridos gravemente em combate relatam que o medo e a vontadade de fugir eram tão grandes que as sensações de dor passaram desapercebidas por alguns instantes.
Em meados da década de 60, Ronald Melzack e Patrick Wall criaram um modelo teórico a fim de explicar como o sistema nervoso sente e controla a dor. Esse modelo ficou conhecido como o modelo da comporta. Resumidamente, o modelo sustenta que as sensações de dor são controladas por um sistema de abertura e fechamento de uma espécie de comporta. Fibras ascendentes quando estimuladas abrem a comporta, levando as informações dolorosas. Outras fibras descendentes, contudo, fecham a comporta, inibindo as sensações de dor. Na década de setenta, outras três descobertas foram muito importantes para o entendimento do sistema de inibição de dor. Primeiramente, foram identificados receptores opióides no cérebro de mamíferos. A morfina, o maior anestésico conhecido pelo homem, liga-se justamente nestes receptores. Chama-se analgesia opióide o tipo de analgesia produzido pelas substâncias que se ligam aos receptores opióides. Em seguida, descobriu-se que o próprio cérebro produz substâncias cuja cadeia química assemelha-se muito a da morfina. Como são produzidas dentro do corpo, foram então denominadas de endorfinas. Possuindo propriedades analgésicas, essas substâncias são liberadas em diversas situações, mas principalmente em situações medo, ansiedade ou estresse. Finalmente, a via inibitória postulada por Melzack e Wall foi anatomicamente identificada no final da década de 70, sendo composta por neurônios que partem da matéria cinzenta periaquedutal, projetam-se nos núcleos da rafe, seguem para a medula espinhal e, ao estimularem um interneurônio, exercem efeito inibitório sobre as fibras que conduzem as sensações de dor. A participação de vários neurotransmisores na regulação desse mecanismo inibitório vem sendo amplamente investigada.
Conjugando essas descobertas ao conhecimento das bases psicológicas do medo, Robert Bolles e Michael Fanselow propuseram, em 1980, um modelo no qual os sistemas motivacionais de dor e de medo são independentes, mas interagem entre si. O modelo, chamado perceptivo-defensivo-recuperativo, sugere que o sistema motivacional de dor, ativado pelos estímulos nociceptivos, deflagra respostas imediatas de retirada e comportamentos recuperativos (repouso e outros cuidados com o corpo). O medo, em contrapartida, ativa comportamentos espécie-específicos de defesa dirigidos frequentemente para a fuga. O medo, ao inibir o sistema motivacional de dor, não interfere no sucesso da fuga quando as de respostas de defesa forem solicitadas.
A impotância biológica da interação entre esses dois sistemas motivacionais sugere que a evolução dotou os mamíferos não apenas de uma capacidade imediata de reação à dor, mas também de sistemas responsávies pela sua inibição. Dentres esses sistemas responsávies pela inibição da dor, destaca-se o sistema motovacional de medo. Vários estudos, inclusive alguns realizados por nosso grupo de pesquisa, apontam para a participação da porção ventral da matéria cinzenta periaquedutal como a principal área de confluência entre esses dois sistemas motivacionais. De fato, estimulações elétricas dessa região cerebral promovem reações de medo bem como uma analgesia suficiente para viabilizar pequenas cirurigias em animais. Os circuitos neurais envolvidos nessa regulação parecem ter o seguinte trajeto: neurônios da porção ventral da matéria cinzenta periquedutal projetam-se no núcleo magno da rafe e seguem até a pontos dorsais da medula espinhal, bloqueando naquele ponto os sinais da dor que chegam ao encéfalo. Embora os neurotransmissores envolvidos nesse mecanismo inibitório ainda não tenham sido totalmente descritos, a serotonina (5-HT), bem como substâncias opiáceas como as endorfinas, encefalinas e dinorfinas, estão entre os principais candidatos.
QUANDO O MEDO É UM TRANSTORNO
O medo pode ser nosso guardião e nosso perseguidor. Isto ocorre quando as reações que nos preparam para a fuga ou luta são desproporcionais aos estímulos que as originaram, apresentam duração excessiva ou então quando ocorrem na ausência de fontes de perigo que as justifiquem. Nestes casos, torna-se claro seu papel desajustador. Os distúrbios de ansiedade, que têm lotado os consultórios de psicólogos e psiquiatras, exemplificam claramente este aspecto. Eles incluem desde fobias até casos de ansiedade generalizada, distúrbio de estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo e pânico. As fobias são caracterizadas por medos exagerados e inadequados diante de estímulos aparentemente inofensivos, como lugares altos (acrofobia), fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia), situações sociais (fobia social), ou mesmo de um simples inseto. A ansiedade generalizada decorre de preocupações excessivas, descontroladas e duradouras (podendo durar meses ou anos) acerca de eventos muito variados. A intensidade, duração e freqüência destas preocupações são desproporcionais à real probabilidade de ocorrência do evento ameaçador ou do seu possível impacto. São também acompanhadas de sintomas como fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração, tensão muscular e distúrbios de sono, mas o sujeito não consegue discernir claramente a fonte de sua ansiedade. O distúrbio de estresse pós-traumático é uma condição debilitante que se segue a um evento traumático, do qual o sujeito não consegue desvencilhar. Seguem-se então lembranças recorrentes da situação, gerando extrema ansiedade. Finalmente, casos de distúrbio obsessivo-compulsivo e pânico têm sido também muito freqüentes. No primeiro, observa-se a recorrência de idéias desagradáveis que são seguidas de comportamentos ou rituais estereotipados, como lavar as mãos sucessivamente a fim de evitar fontes de contágio. O distúrbio de pânico é marcado pela recorrência de apreensões muito intensas e desencadeadas subitamente, acompanhadas de palpitações elevadas, tremores, náuseas, tonturas, sufocamento e sentimentos de pavor e morte iminentes.
Além dos mecanismos de aprendizagem supostamente envolvidos nesses distúrbios, alguns psicólogos e geneticistas sustentam que a ansiedade patológica resulta de uma super-preparação do mecanismo essencial de defesa mediado pelo medo. Embora todos nós estejamos preprarados para reagir com medo diante de determinados estímulos, alguns de nós reagimos com muita intensisidade. A variabilidade genética ao longo da evolução que sofremos desde nossos ancestrais explicaria essa variabilidade. Aquelas pessoas cujos genes determinam essa superpreparação para reagir aos sinais de perigo seriam mais vulneráveis aos distúrbios de ansiedade, em especial às fobias. A possibilidade dos distúrbios de ansiedade apresentarem etiologias e tratamentos distintos também tem sido investigada. Por exemplo, John Deakin, da Universidade de Manchester, e Frederico Guilherme Graeff, da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto, propuseram recentemente uma teoria que ressalta o papel da amígdala e da matéria cinzenta periaquedutal nos distúrbios de ansiedade generalizada e pânico. De acordo com esta teoria, o distúrbio de pânico envolve uma disfunção de serotonina na matéria cinzenta periaquedutal, enquanto a ansiedade generalizada e as fobias estão relacionadas à ativação deste neurotransmissor na amígdala.
A compreensão das bases neurobiológicas das diferenças entre os distúrbios de ansiedade auxiliará não apenas para a implementação de tratamentos farmacológicos mais eficientes, mas também em uma melhor compreensão de porque e como as psicoterapias promovem melhoras nestes pacientes. E neste último caso, as pistas vêm sendo dadas pela constatação nos últimos vinte anos de que as psicoterapias promovem seus resultados porque atuam no cérebro de maneira muito semelhante à farmacoterapia: alterando o padrão de comunicação sináptica entre os neurônios. Um dos estudos mais elegantes a este respeito foi realizado recentemente por um grupo de cientistas liderados pelo norte-americano Lews Baxter. Pacientes obsessivo-compulsivos foram submetidos a dois tipos diferentes de terapia, um deles sendo tratado somente com psicoterapia e o outro tratado somente com farmacoterapia por doses diárias de fluoxetina (Prozac – droga antidepressiva que, curiosamente, mostra-se bastante eficaz em alguns distúrbios de ansiedade). Um terceiro grupo serviu de controle e não recebeu qualquer tipo de tratamento. O funcionamento do cérebro de todos esses sujeitos foi ainda avaliado através de tomografias computadorizdas por emissão de pósitrons. Os resultados mostraram que ambos os tratamentos não apenas produziram os mesmos resultados, melhorando acentuadamente os sintomas obsessivos, como também alteram de forma semelhante o funcionamento de uma determinada estrutura cerebral, o núcleo caudado. Dada a enorme importância da descoberta de que a psicoterapia promove seus resultados sobre determinados transtornos graças à sua capacidade de alterar o funcionamento neural, os mesmos resultados foram mais tarde replicados de forma positiva pelo mesmo grupo de pesquisadores. Resultados como estes são bastante encorajadores para nosso entendimento das bases psicobiológicas do medo e de seus distúrbios. Ressaltam também a necessidade de uma abordagem científica interdisciplinar de temas complexos como o medo e outras emoções.
SUGESTÕES DE LEITURA
LeDoux, J. (1998). O Cérebro Emocional. Rio de janeiro: Objetiva.
Cruz, A.P.M., Zangrossi, H. & Graeff, F.G. (1995). Psicobiologia da Ansiedade. Em: B.P. Rangé (Ed.) Psicoterapia Comportamental e Cognitiva. Campinas: Psy, p. 301-312.
Damasio, A. (1996) O Erro de Descartes. Companhia das Letras.
Landeira-Fernandez, J., & Cruz, A.P.M.(1998). A interpretação psicobiológica da clínica psicológica: Por que a psicoterapia funciona? Por que psicoterapeutas devem ter o direito de preescrever drogas psicotrópicas? Cadernos de Psicologia , 9, 120-145.
Landeira-Fernandez, J. Context and Pavlovian Conditioning. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 29, 149-173, 1996.
J. Landeira-Fernandez e Antônio Pedro de Mello Cruz
Mãos frias e suadas, olhos arregalados, sobrancelhas contraídas, respiração ofegante e coração saltando pela boca. Certamente você já identificou como medo a sensação subjetiva relacionada com tais reações. O fluxo sanguíneo também é alterado em seu curso, sendo redistribuído da pele e das vísceras para os músculos e cérebro. A palidez da face em situações de perigo é um reflexo claro deste fenômeno. A expressão “amarelou de medo” – o melhor talvez fosse empalideceu de medo – muito provavelmente adveio da analogia com esta reação fisiológica. Outro efeito menos aparente é a capacidade do medo suprimir momentaneamente a reação a estímulos nociceptivos (estímulos que deflagram dor). A finalidade deste conjunto de reações, que expressamos desde os primeiros anos de nossas vidas, é mobilizar padrões comportamentais de fuga ou de luta diante de estímulos ambientais sinalizadores de perigo. Outras espécies animais também compartilham dessa habilidade, embora não possamos assegurar que tenham a consciência subjetiva da experiência emocional de medo. Na verdade, estudos contemporâneos sugerem que o cérebro dispara tais reações antes mesmo que possa processar conscientemente os detalhes do estímulo sinalizador de perigo.
O medo origina-se do contato do organismo com dois tipos de sinais de perigo: inatos e aprendidos. Os inatos dizem respeito àquelas situações que ao longo da evolução filogenética foram selecionadas como fontes de ameaça à sobrevivência de uma espécie. Um gato, ou simplesmente o odor deste animal, sinaliza perigo em ratos que jamais tiveram contato prévio com felinos. O mesmo ocorre em macacos diante de cobras e em bebês humanos expostos a altura ou ruídos intensos. Outros estímulos podem passar a sinalizar perigo através de um processo de aprendizagem chamado condicionamento clássico de medo. Isto ocorre quando estímulos aparentemente inofensivos são associados a estímulos aversivos, especialmente aqueles que deflagram dor. Por exemplo, um animal passará a expressar medo diante de um som que tenha sido previamente associado com a apresentação de choques elétricos. Similarmente, crianças podem tornar-se amedrontadas na presença de uma pessoa ou algo que anteriormente lhe infligiu dor ou extremo desconforto. Finalmente, podemos adquirir novos medos, ao longo da nossa história particular, através de determinadas relações sociais também envolvendo aprendizagem do tipo associativa.
Tem sido justamente através da manipulação experimental de medos inatos e condicionados em animais de laboratório e em seres humanos que os neurocientistas do comportamento, uma espécie de grupo de pesquisadores que inclui psicólogos, biólogos, médicos, entre outros profissionais afins, vêm promovendo avanços jamais imaginados no entendimento da participação do cérebro no sistema motivacional de medo. Sabe-se hoje que as relações entre o cérebro e o comportamento seguem um caminho de duas vias. Não apenas o cérebro altera o comportamento, mas também o comportamento altera o cérebro. E isto somente é possível graças à enorme plasticidade das células nervosas ou neurônios que compõem este órgão. O cérebro humano contém cerca de 50 a 100 bilhões destas células, as quais se comunicam entre si através de um processo extremamente dinâmico denominado sinápse. Cada uma dessas células forma entre 1.000 a 10.000 sinápses. Em apenas 1 mm3 de tecido nervoso do córtex cerebral humano existem aproximadamente 100.000 neurônios, formando algo em torno de 1 bilhão de sinápses (existem mais sinápses no seu cérebro do que a quantidade de estrelas na nossa galáxia). Trata-se de uma verdadeira “orquestra sináptica” que dá origem a todos os processos comportamentais ou psicológicos, desde os mais simples, como perceber uma luz ou um som, até os mais complexos como reagir a um estímulo e expressar uma emoção. Sentimos medo de sinais de perigo porque as sinápses envolvendo determinados neurônios respondem de maneira específica na presença destes estímulos. Desta forma, desvendar as principais estruturas cerebrais que são ativadas na presença de sinais de perigo, ou seja, enteder o funcionamento dos principais instrumentos dessa enorme orquestra sináptica que tocam a sinfonia do medo, vem sendo apontado como um grande passo para sabermos como o cérebro sente e reage ao medo. Um desses passos já foi dado nestas últimas décadas com a identificação de estruturas neurais envolvidas especificamente no processamento e transmissão das informações dos sinais de perigo, na organização e expressão das reações fisiológicas e comportamentais a estes estímulos, bem como na consciência da experiência emocional de medo. Este conjunto de estruturas atua de maneira altamente integrada através bilhões de sinápses entre os neurônios que as compõem.
OS CIRCUITOS NEURAIS DO MEDO
Embora os estímulos ambientais que desencadeiam medo em humanos, macacos, ratos ou cães possam ser fisicamente diferentes, eles não apenas são funcionalmente equivalentes, representando fontes de perigo ou ameaça à integridade do organismo, como também ativam um circuito altamente integrado de estruturas cerebrais comuns ao cérebro de mamíferos. Anatomicamente, este circuito cerebral é composto principalmente pela amígdala, hipotálamo e matéria cinzenta periaquedutal mesencefálica. Estimulações elétricas e químicas dessas regiões induzem padrões de comportamento defensivo espécie-específicos, em modelos animais, bem como causam manifestações comportamentais e subjetivas de medo e ansiedade em humanos.
O caminho neural do medo segue os seguintes passos. Os estímulos ambientais que sinalizam perigo chegam ao tálamo através de impulsos nervosos. O tálamo é uma estrutura cerebral que funciona como uma agência de correio. Sem saber o conteúdo, ele posta a mensagem e a envia para dois endereços: amígdala e áreas sensoriais do córtex cerebral. A amígdala é uma estrutura em forma de amêndoa, situada no seio dos lobos temporais. É ela quem processa e comanda as reações fisiológicas e comportamentais de medo. Se as sinápses entre os neurônios formam uma orquestra, a amígdala é a maestrina que rege a forma com que reagimos aos estímulos que sinalizam perigo em nosso ambiente. A mensagem proveniente do tálamo atinge os núcleos laterais da amígdala, a porta de entrada desta estrutura. Após detectar a mensagem, a amígdala faz uma leitura tosca, porém fundamental para sobrevivência: você está em perigo! Organiza então uma série de respostas fisiológicas e comportamentais visando a defesa do organismo. Através de seu núcleo central, a porta de saída desta estrutura, dispara uma ordem de comando para duas outras estruturas cerebrais, a matéria cinzenta periaquedutal e o hipotálamo. A matéria cinzenta periaquedutal, situada nas margens do aqueduto que liga o terceiro ao quarto ventrículo cerebral, dispara as reações comportamentais imediatas e típicas de defesa, que se estendem desde uma inibição comportamental até padrões de fuga ou luta. Esta estrutura parece também estar envolvida no controle do conjunto das respostas coordenadas dos músculos da face que caracterizam a expressão facial de medo. O hipotálamo situa-se logo abaixo ao tálamo e corresponde a somente 1% do volume total do cérebro. Mas a despeito de seu tamanho é uma estrutura extremamente importante nas reações de medo. Em particular, o núcleo lateral do hipotálamo envia impulsos nervosos, através da medula espinhal, em direção à porção medular da glândula supra-renal, situada acima dos rins. A medula da supra-renal libera então adrenalina, fazendo todo o corpo trabalhar em ritmo mais acelerado.
E tudo isso ocorre em milionésimos de segundo. Alguns pesquisadores acreditam que o cérebro detecta determinados sinais de perigo e organiza os padrões de fuga/luta antes mesmo que tenhamos a consciência plena do estímulo que nos causou medo. Joseph LeDoux, neurocientista da Universidade de Nova Iorque, ilustra essas interações através de um célebre exemplo: uma pessoa que caminha em uma mata onde pode haver cobras, depara-se inesperadamente com um objeto fino e recurvo, como uma serpente. Imediatamente, todo o conjunto de reações fisiológicas e comportamentais (corporais e faciais) diante daquele sinal potencialmente perigoso é disparado. Tais respostas são coordenadas pela amígdala através de informações provenientes diretamente do tálamo. Porém, alguns milésimos de segundo depois, o excursionista pode se dar conta de que não se tratava de uma serpente, mas sim de um tronco seco retorcido. Este tipo de análise mais refinada é feita pelas áreas sensoriais do córtex cerebral através do seguinte trajeto: os impulsos nervosos que carregam as informações do sinal de perigo chegam ao tálamo, passam pelo córtex cerebral e, de lá, são repassados novamente para a amígdala. Por se tratar de um trajeto um pouco mais longo, essas informações mais refinadas das áreas sensoriais do córtex cerebral, informando não se tratar de uma serpente, levam mais tempo para atingir a amígdala do que aquelas provenientes diretamente do tálamo. De acordo com LeDoux, o balanço entre essas duas informações, uma tosca e extremamente rápida, e a outra um pouco mais refinada, porém mais lenta, apresenta claras vantagens adaptativas para os animais diante de estímulos ambientais que representam fontes de perigo para sua integridade física. É muito mais vantajoso reagirmos pronta e defensivamente a um galho de árvore que nos parece uma cobra do que tomarmos a decisão de fuga ou luta alguns milésimos de segundo mais tarde enquanto a amígdala aguarda informações mais refinadas de áreas corticais. Parece, portanto, que a função do córtex nesse processo é impedir a reação inadequada e não produzir a resposta adequada. Desta forma, as reações emocionais relacionadas ao medo parecem ocorrer de maneira independente dos processos cognitivos ligados ao pensamento e à atividade consciente. Em outras palavras, o reconhecimento e a reação imdiata frente aos sinais de perigo parecem ocorrer na ausência do pensamento consciente, ao passo que a inibição dessas respostas parece envolver processos cognitivos.
A participação da amígdala na organização das reações fisiológicas e comportamentais ao perigo é confirmada por inúmeros estudos. Por exemplo, utilizando-se de técnicas altamente sofisticadas de neuroimagem, como a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons, neurocientistas vêm demonstrando que a amígdala é a principal estrutura cerebral ativada na presença de estímulos inatos e aprendidos de medo. Animais e humanos que sofreram lesões na amígdala não mais expressam as reações emocionais de medo. Mais ainda, estudos recentes indicam que enquanto lesões dos núcleos lateral ou central da amígdala abolem o conjunto das reações endócrinas, autonômicas e comportamentais de medo, lesões seletivas daquelas estruturas cerebrais que recebem conexões do núcleo central da amígdala, como a matéria cinzenta periaquedutal e os núcleos lateral e paraventricular do hipotálamo, afetam somente aquele tipo de resposta ao perigo para o qual a estrutura é especializada. Assim, lesões no núcleo lateral do hipotálamo impedem a ativação das respostas neurais mediadas pelo sistema nervoso autônomo, como o aumento da pressão arterial, lesões na matéria cinzenta periaquedutal abolem seletivamente a expressão dos padrões comportamentais aos estímulos de perigo. Parece, portanto, que a função da amígdala é a de sintetizar os vários inputs de estímulos provenientes do meio ambiente, sinalizando para a matéria cinzenta periaquedutal e hipotálamo o grau de perigo ou ameaça que eles representam para o organismo. Na ausência da amígdala, a emoção de medo está comprometida. Estudando pacientes que sofreram lesões cirúrgicas em determinadas porções da amígdala, Antonio Damasio, eminente neurocientista da Universidade de Iowa, vem demonstrando que estes pacientes perdem até mesmo a capacidade de reconhecer faces humanas que expressam medo ou apreensão. Finalmente, estudos farmacológicos também demonstram que as principais drogas que diminuem estados de medo e ansiedade em humanos atuam justamente na amígdala. Cabe lembrar que a amígdala a que estamos nos referindo é uma estrutura cerebral, não devendo portanto ser confundida com a amígdala rinofaríngea ou tonsila.
A RESPOSTA HORMONAL DE ESTRESSE
Diante do perigo e alguns segundos depois das reações fisiológicas e comportamentais imediatas, outro processo fisiológico entra em cena. Trata-se de uma resposta hormonal regulada pelo hipotálamo paraventricular e córtex da glândula supra-renal. Esta resposta tem sido considerada um capítulo à parte no estudo do medo, sendo usualmente atribuída ao conceito de estresse. Após receber a informação do núcleo central da amígdala sobre um perigo real ou potencial, os neurônios do núcleo paraventricular do hipotálamo dão início a uma série de reações hormonais em cascata. Primeiramente, ativam um mensageiro químico, o chamado fator de liberação de corticotropina, o qual migra em direção à hipófise. Esta glândula libera então na corrente sanguínea o hormônio adrenocorticotrófico ou ACTH, o qual ruma em direção à porção cortical da glândula supra-renal. A chegada do ACTH ao córtex da supra-renal faz com que glicocorticóides e outros hormônios esteróides sejam liberados na corrente sangüínea. Essas substâncias químicas mobilizam várias reações fisiológicas que incluem desde o aumento dos níveis de glicose no sangue, fornecendo fontes adicionais de energia para uma eventual resposta de luta ou fuga, até efeitos sobre os sistemas imunológico e cicatricial a fim de restaurar eventuais danos físicos do organismo. Na verdade, essas respostas de defesa parecem preparar o orgasnismo sempre para o pior: ser atingido por estímulos nocivos e sofrer algum dano físico.
Não estando mais na presença de sinais de perigo ou situações de estresse, os níveis sistêmicos dos hormônios esteróides no organismo tendem a diminir e voltar ao nível basal. Esta regulação é feita por intermédio de um sistema de retroalimentação negativa. Sabe-se hoje que o hipocampo, uma estrutura cerebral em forma de cavalo-marinho e intimamente relacionada à memória, está envolvido nesta regulação. A ligação desses hormônios em receptores esteróides do hipocampo faz com que esta estrutura dispare uma ordem de comando para que o hipotálamo paraventricular não mais libere o fator de liberação de corticotropina. Consequentemente, a glândula pituitária deixa de liberar mais ACTH na corrente sanguínea. Os níveis de ACTH são, assim, regulados pelo balanço de duas forças. Enquanto a amígdala reage aos estímulos de perigo e, através do comando do hipotálamo paraventricular, desencadeia o processo de liberação de ACTH pela pituitária, o hipocampo atua no sentido oposto inibindo a liberação deste hormônio.
O contato contínuo e incontrolável do organismo com sinais de perigo ou fontes de estresse interfere dramaticamente nesse sistema homeostático. Evidências clínicas e experimentais demonstram que o mecanismo de retroamentação negativa, mediado pelo hipocampo, começa a falhar nestas situações. Como a amígdala ainda está detectando perigo, as respostas hormonais em cascata não sessam. É como se o organismo estivesse constantemente preparado para o perigo. Estudos neuroanatômicos demonstram que muitos neurônios do hipocampo degeneram-se em situações de estresse crônico. Isto parece explicar a falha no meacanismo de retroalimentação negativa dos níveis de hormônios esteróides. Como o hipocampo também é uma das estruturas cerebrais mais importantes para o processamento de memórias, a degeneração de parte desses neurônios talvez esteja também envolvida na falha de memória frequentemente observada em sujeitos submetidos a estresse crônico.
A relação da amigdala com o hipotálamo também é muito importante na regulação do funcionamento adequado dos orgãos do nosso corpo. Um mal funcionamento desse sistema pode induzir ou agravar doenças gastro-intestinais. Estudos realizados em nosso laboratório revelam que o hipotálamo lateral participa de forma ativa na formação de úlceras estomacais produzidas por estresse. A estimulação elétrica dessa área é capaz de produzir úlceras estomacais em animais que não foram expostos a qualquer sinal de perigo. Já a inibição dessa mesma região cerebral bloqueia a ocorrência das úlceras produzidas em animais expostos ao estresse. Além disso, a desconexão da comunicação neural entre o hipotálamo e a amigdala, através da transecção cirúrgica dessas conexões, aumentam a formação de úlceras estomacais induzidas pela estimulação do hipotálamo lateral. Dessa forma, o eixo entre a amigdala e o hipotálamo participa de forma ativa doenças de cunho psicossomático como úlceras gástricas, psoríases, hipertensão arterial e distúrbios cardíacos. Finalmente, a regulação do hipotálamo sobre a liberação de hormônios pela hipófise parece também controlar o funcionamento do nosso sistema imunológico. Embora os mecanismos ainda não tenham sido suficientemente esclarecidos, parece existir uma relação entre o sistema neural, responsável pela percepção, reação e consciência do medo, com o funcionamento do sistema imunológico, responsável por nos defender de uma série de doenças oportunistas.
O MEDO INIBE A DOR
As razões pelas quais sentimos dor assemelham-se muito as razões porque sentimos medo. Do ponto de vista filogenético as reações de medo talvez evoluíram como um refinamento de reações mais primitivas de dor. Neste aspecto, a capacidade de sentir dor é tão importante quanto a capacidade de sentir medo: motivar respostas de defesa diante de estímulos que ameçam nossa integridade física. Pessoas que de alguma maneira tornaram-se insensíveis à dor acidentam-se facilmente com cortes ou queimaduras de tecido, ou até mesmo lesões ósseas, simplesmente porque não reagem prontamente aos estímulos nociceptivos.
As informações neurais de dor originam-se em receptores ou terminações nervosas espalhadas na pele, músculos e órgãos internos do corpo. Esses receptores transformam os estímulos nociceptivos (táteis, mecânicos ou térmicos) em impulsos nervosos que são transmitidos ao cérebro (para maiores detalhes, ver Ciência Hoje, novembro-dezembro, 1985). Conforme já mencionado, sinais associados a estímulos nociceptivos são especialmente eficazes em sua capacidade de evocar medo. Importante notar, contudo, que o estímulo doloroso, por si só, não causa qualquer reação de medo. O medo tem origem graças a rápida associação do estímulo doloroso com estímulos ambientais que estavam presentes durante a apresentação do estímulo doloroso. Essa idéia tem sido testada em nosso laboratório através do procedimento de choque imediato. Neste procedimento, um animal recebe um pequeno choque elétrico imediatamente após ter sido colocado em uma caixa experimental. O animal reage prontamente a este estímulo nociceptivo, correndo, pulando e vocalizando. No entanto, após o choque, o animal não apresenta qualquer reação de medo ao contexto ambiental. Por outro lado, se o choque elétrico for apresentado algum tempo depois do animal ter explorado a caixa experimental, não apenas as reações de dor ao choque estão presentes, como também o animal apresenta reações de medo ao contexto ambiental tão logo o choque desapararece. Esses resultados indicam que a reação de medo que se segue a apresentação de um estímulo nociceptivo é produzida pelos estímulos ambientais que estavam presentes antes da apresentação do choque.
Mas as interações entre o medo e a dor não param por aí. Diversas evidências demonstram que o medo suprime momentaneamente a dor. Essa forma de analgesia temporária vem sendo amplamente investigada pelos neurocientistas do comportamento. Em um experimento laboratorial típico para essa demonstração, grupos de ratos são submetidos a algum estímulo nociceptivo moderado, por exemplo o contato de um pequeno faixo de luz concentrada que aquece gradativamente a cauda do animais. Quando esta estimulação atinge o limiar individual de cada rato para a dor, o animal apresenta prontamente um reflexo de retirada da cauda. Registra-se então o tempo que o animal levou para apresentar tal reflexo. Ratos submetidos a esta situação experimental na presença de sinais de perigo inatos ou aprendidos levam um tempo consideravelmente maior para apresentar o reflexo de retirada da cauda. Na verdade, muitos de nós já experimentamos pessoalmente situações semelhantes. Por exemplo, quem nunca se deparou com uma situação de perigo, onde a fuga causou um ferimento que somente foi notado alguns minutos depois? Soldados feridos gravemente em combate relatam que o medo e a vontadade de fugir eram tão grandes que as sensações de dor passaram desapercebidas por alguns instantes.
Em meados da década de 60, Ronald Melzack e Patrick Wall criaram um modelo teórico a fim de explicar como o sistema nervoso sente e controla a dor. Esse modelo ficou conhecido como o modelo da comporta. Resumidamente, o modelo sustenta que as sensações de dor são controladas por um sistema de abertura e fechamento de uma espécie de comporta. Fibras ascendentes quando estimuladas abrem a comporta, levando as informações dolorosas. Outras fibras descendentes, contudo, fecham a comporta, inibindo as sensações de dor. Na década de setenta, outras três descobertas foram muito importantes para o entendimento do sistema de inibição de dor. Primeiramente, foram identificados receptores opióides no cérebro de mamíferos. A morfina, o maior anestésico conhecido pelo homem, liga-se justamente nestes receptores. Chama-se analgesia opióide o tipo de analgesia produzido pelas substâncias que se ligam aos receptores opióides. Em seguida, descobriu-se que o próprio cérebro produz substâncias cuja cadeia química assemelha-se muito a da morfina. Como são produzidas dentro do corpo, foram então denominadas de endorfinas. Possuindo propriedades analgésicas, essas substâncias são liberadas em diversas situações, mas principalmente em situações medo, ansiedade ou estresse. Finalmente, a via inibitória postulada por Melzack e Wall foi anatomicamente identificada no final da década de 70, sendo composta por neurônios que partem da matéria cinzenta periaquedutal, projetam-se nos núcleos da rafe, seguem para a medula espinhal e, ao estimularem um interneurônio, exercem efeito inibitório sobre as fibras que conduzem as sensações de dor. A participação de vários neurotransmisores na regulação desse mecanismo inibitório vem sendo amplamente investigada.
Conjugando essas descobertas ao conhecimento das bases psicológicas do medo, Robert Bolles e Michael Fanselow propuseram, em 1980, um modelo no qual os sistemas motivacionais de dor e de medo são independentes, mas interagem entre si. O modelo, chamado perceptivo-defensivo-recuperativo, sugere que o sistema motivacional de dor, ativado pelos estímulos nociceptivos, deflagra respostas imediatas de retirada e comportamentos recuperativos (repouso e outros cuidados com o corpo). O medo, em contrapartida, ativa comportamentos espécie-específicos de defesa dirigidos frequentemente para a fuga. O medo, ao inibir o sistema motivacional de dor, não interfere no sucesso da fuga quando as de respostas de defesa forem solicitadas.
A impotância biológica da interação entre esses dois sistemas motivacionais sugere que a evolução dotou os mamíferos não apenas de uma capacidade imediata de reação à dor, mas também de sistemas responsávies pela sua inibição. Dentres esses sistemas responsávies pela inibição da dor, destaca-se o sistema motovacional de medo. Vários estudos, inclusive alguns realizados por nosso grupo de pesquisa, apontam para a participação da porção ventral da matéria cinzenta periaquedutal como a principal área de confluência entre esses dois sistemas motivacionais. De fato, estimulações elétricas dessa região cerebral promovem reações de medo bem como uma analgesia suficiente para viabilizar pequenas cirurigias em animais. Os circuitos neurais envolvidos nessa regulação parecem ter o seguinte trajeto: neurônios da porção ventral da matéria cinzenta periquedutal projetam-se no núcleo magno da rafe e seguem até a pontos dorsais da medula espinhal, bloqueando naquele ponto os sinais da dor que chegam ao encéfalo. Embora os neurotransmissores envolvidos nesse mecanismo inibitório ainda não tenham sido totalmente descritos, a serotonina (5-HT), bem como substâncias opiáceas como as endorfinas, encefalinas e dinorfinas, estão entre os principais candidatos.
QUANDO O MEDO É UM TRANSTORNO
O medo pode ser nosso guardião e nosso perseguidor. Isto ocorre quando as reações que nos preparam para a fuga ou luta são desproporcionais aos estímulos que as originaram, apresentam duração excessiva ou então quando ocorrem na ausência de fontes de perigo que as justifiquem. Nestes casos, torna-se claro seu papel desajustador. Os distúrbios de ansiedade, que têm lotado os consultórios de psicólogos e psiquiatras, exemplificam claramente este aspecto. Eles incluem desde fobias até casos de ansiedade generalizada, distúrbio de estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo e pânico. As fobias são caracterizadas por medos exagerados e inadequados diante de estímulos aparentemente inofensivos, como lugares altos (acrofobia), fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia), situações sociais (fobia social), ou mesmo de um simples inseto. A ansiedade generalizada decorre de preocupações excessivas, descontroladas e duradouras (podendo durar meses ou anos) acerca de eventos muito variados. A intensidade, duração e freqüência destas preocupações são desproporcionais à real probabilidade de ocorrência do evento ameaçador ou do seu possível impacto. São também acompanhadas de sintomas como fadiga, irritabilidade, dificuldade de concentração, tensão muscular e distúrbios de sono, mas o sujeito não consegue discernir claramente a fonte de sua ansiedade. O distúrbio de estresse pós-traumático é uma condição debilitante que se segue a um evento traumático, do qual o sujeito não consegue desvencilhar. Seguem-se então lembranças recorrentes da situação, gerando extrema ansiedade. Finalmente, casos de distúrbio obsessivo-compulsivo e pânico têm sido também muito freqüentes. No primeiro, observa-se a recorrência de idéias desagradáveis que são seguidas de comportamentos ou rituais estereotipados, como lavar as mãos sucessivamente a fim de evitar fontes de contágio. O distúrbio de pânico é marcado pela recorrência de apreensões muito intensas e desencadeadas subitamente, acompanhadas de palpitações elevadas, tremores, náuseas, tonturas, sufocamento e sentimentos de pavor e morte iminentes.
Além dos mecanismos de aprendizagem supostamente envolvidos nesses distúrbios, alguns psicólogos e geneticistas sustentam que a ansiedade patológica resulta de uma super-preparação do mecanismo essencial de defesa mediado pelo medo. Embora todos nós estejamos preprarados para reagir com medo diante de determinados estímulos, alguns de nós reagimos com muita intensisidade. A variabilidade genética ao longo da evolução que sofremos desde nossos ancestrais explicaria essa variabilidade. Aquelas pessoas cujos genes determinam essa superpreparação para reagir aos sinais de perigo seriam mais vulneráveis aos distúrbios de ansiedade, em especial às fobias. A possibilidade dos distúrbios de ansiedade apresentarem etiologias e tratamentos distintos também tem sido investigada. Por exemplo, John Deakin, da Universidade de Manchester, e Frederico Guilherme Graeff, da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto, propuseram recentemente uma teoria que ressalta o papel da amígdala e da matéria cinzenta periaquedutal nos distúrbios de ansiedade generalizada e pânico. De acordo com esta teoria, o distúrbio de pânico envolve uma disfunção de serotonina na matéria cinzenta periaquedutal, enquanto a ansiedade generalizada e as fobias estão relacionadas à ativação deste neurotransmissor na amígdala.
A compreensão das bases neurobiológicas das diferenças entre os distúrbios de ansiedade auxiliará não apenas para a implementação de tratamentos farmacológicos mais eficientes, mas também em uma melhor compreensão de porque e como as psicoterapias promovem melhoras nestes pacientes. E neste último caso, as pistas vêm sendo dadas pela constatação nos últimos vinte anos de que as psicoterapias promovem seus resultados porque atuam no cérebro de maneira muito semelhante à farmacoterapia: alterando o padrão de comunicação sináptica entre os neurônios. Um dos estudos mais elegantes a este respeito foi realizado recentemente por um grupo de cientistas liderados pelo norte-americano Lews Baxter. Pacientes obsessivo-compulsivos foram submetidos a dois tipos diferentes de terapia, um deles sendo tratado somente com psicoterapia e o outro tratado somente com farmacoterapia por doses diárias de fluoxetina (Prozac – droga antidepressiva que, curiosamente, mostra-se bastante eficaz em alguns distúrbios de ansiedade). Um terceiro grupo serviu de controle e não recebeu qualquer tipo de tratamento. O funcionamento do cérebro de todos esses sujeitos foi ainda avaliado através de tomografias computadorizdas por emissão de pósitrons. Os resultados mostraram que ambos os tratamentos não apenas produziram os mesmos resultados, melhorando acentuadamente os sintomas obsessivos, como também alteram de forma semelhante o funcionamento de uma determinada estrutura cerebral, o núcleo caudado. Dada a enorme importância da descoberta de que a psicoterapia promove seus resultados sobre determinados transtornos graças à sua capacidade de alterar o funcionamento neural, os mesmos resultados foram mais tarde replicados de forma positiva pelo mesmo grupo de pesquisadores. Resultados como estes são bastante encorajadores para nosso entendimento das bases psicobiológicas do medo e de seus distúrbios. Ressaltam também a necessidade de uma abordagem científica interdisciplinar de temas complexos como o medo e outras emoções.
SUGESTÕES DE LEITURA
LeDoux, J. (1998). O Cérebro Emocional. Rio de janeiro: Objetiva.
Cruz, A.P.M., Zangrossi, H. & Graeff, F.G. (1995). Psicobiologia da Ansiedade. Em: B.P. Rangé (Ed.) Psicoterapia Comportamental e Cognitiva. Campinas: Psy, p. 301-312.
Damasio, A. (1996) O Erro de Descartes. Companhia das Letras.
Landeira-Fernandez, J., & Cruz, A.P.M.(1998). A interpretação psicobiológica da clínica psicológica: Por que a psicoterapia funciona? Por que psicoterapeutas devem ter o direito de preescrever drogas psicotrópicas? Cadernos de Psicologia , 9, 120-145.
Landeira-Fernandez, J. Context and Pavlovian Conditioning. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 29, 149-173, 1996.
NOTA SOBRE OS AUTORES
- Antonio Pedro de Mello Cruz: Professor Adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília. Graduou-se em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. É mestre e doutor em Psicobiologia pela Universidade de São Paulo- Ribeirão Preto e pesquisador do CNPq.
- Jesus Landeira Fernandez. Professor Assistente-Doutor do Departamento de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro e Diretor dos cursos de Psicologia da Universidade Estácio de Sá. Graduou-se em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. É PhD pela Universidade da Califórinia (UCLA) e pesquisador do CNPq.
Postagens
